醫院感染管理制度 篇一

（一）醫院感染管理小組工作制度

1、認真貫徹醫院感染相關法律、法規，認真執行醫院感染管理制度。

2、每月進行一次醫院感染知識培訓，并做好記錄。

3、開展醫院感染病例監測，每月向區縣院感質控中心上報醫院感染監控指標

4、開展醫院感染重點科室、重點環節的管理，每月檢查規章制度執行情況，對存在問題進行整改，對整改后效果進行評價。

5、擬定醫院感染管理小組成立文件，指定專人負責醫院感染質控中心監控平臺的信息

6、逐步完善醫院感染管理信息化。

（二）醫院感染教育與培訓制度

1、醫院每月組織一次醫院感染知識培訓，培訓內容要結合醫院工作實際，做好簽到記錄。

2、醫院職工每次參加培訓記學分1分，醫院對每位職工建立學分登記表，每年每人不少于10分。

3、醫院感染管理小組成員每年參加質控中心舉辦的培訓班，參加上級主管部門舉辦的學習班，每年學分不少于3分。

4、每年組織一次醫院感染知識考試，成績80分合格，不合格進行再培訓，補考合格。

5、建立醫院感染教育與培訓軟件卷宗。

（三）醫院感染病例監測與報告制度

1、開展醫院感染發病率監測，臨床醫生發現醫院感染病例，填報醫院感染病例登記卡，上報醫院感染管理小組專（兼）職人員，由專（兼）職人員每月統計后上報區縣院感質控中心。

2、開展醫院感染病例漏報監測，醫院感染管理小組每月抽查出院病歷進行檢查，發現醫院感染病例進行補報，并提出整改意見進行整改

3、監測資料歸在醫院感染管理規章制度執行軟件卷宗。

（四）醫院清潔衛生管理制度

1、醫院指定地點建立拖布清洗池，在拖布清洗池旁邊設置拖布架或掛釣。禁止各科室將拖布放置室內，禁止將拖把倒立。

2、醫院衛生潔具質量便于清洗、消毒，禁止用雞毛、桔桿等材質的衛生潔具。

3、建議與有資執的保潔公司簽定保潔合同，保證清潔衛生質量。

4、地面清潔：過道每日拖3次（8：00；11：00；15：00），室內每日2次，上、下午各1次。每日1–2次更換垃圾袋。

5、物體表面清潔：每天上、下午各1次。

6、病區內床頭柜、床單元清潔與消毒：每日用消毒桌巾擦拭（250—500mg/L含氯消毒劑），一桌一巾，一床一巾。

7、衛生間清潔與消毒：每日更換衛生間生活垃圾袋，地面用掛在衛生間的專用拖布清潔地面，用除垢劑清潔便池。

8、每次做完清潔衛生后，立即清洗、消毒衛生潔具、桌巾，晾掛在固定的位置，待干。

9、各區域負責人每天檢查衛生，做好記錄。負責保潔管理的人員每周檢查衛生，做好記錄，對存在問題并提出整改意見進行整改。

（五）醫院消毒制度

1、醫院病區治療室、外科手術室、計劃生育手術室、預防接種室進行空氣消毒，購置人、機共存的空氣消毒機，建立空氣消毒記錄。

2、病區治療室、外科手術室、計劃生育手術室、預防接種室指定當班人員每日進行物體表面消毒，建立物體表面消毒記錄。

3、醫院感染管理小組人員每周進行一次檢查，對存在問題并提出整改意見進行整改。

（六）消毒藥、械管理制度

1、醫院感染管理小組確定醫院使用消毒劑種類，物體表面消毒劑、皮膚消毒各選1–2種，每年一次討論決定是否更換。

2、空氣消毒設備使用人、機共存的空氣消毒設備，保證對人、設備無損害。

3、紫外線燈管要定期監測強度，不符合要求的及時更換。

3、消毒劑、空氣消毒機證件保存至使用期內。索“衛生部許可批件”、“企業生產許可證”、“企業營業執照”。

4、建立電子檔案和卷宗。

（七）一次性醫療用品管理制度

1、醫院使用一次性醫療用品由醫院統一購置，各科室不得隨私自購置一次性使用醫療用品。

2、一次性醫療用品證件保存至使用期及效期內。索“生產企業衛生許可證”、“企業生產許可證”、“批檢報告”。

3、設置一次性醫療用品庫房，上架存放，離地20cm、離墻5cm、離頂50cm。

4、一次性用品不得復用，使用后按照醫療廢物及時進行無害化處置

5、建立電子檔案和卷宗。

（八）醫務人員手衛生管理制度

1、醫療機構在診療場所配手衛生設施。

2、手衛生設施包括水池、非手觸式水龍頭、流動水、洗手液、干手紙巾、垃圾桶、洗手圖。

3、接觸患者前、無菌操作前；接觸患者后、接觸患者環境后、接觸廢物后必須洗手。在無明顯污染情況下可用快速手消毒液消毒雙手。

4、六步洗手法人人掌握，考試合格。

5、每季度開展手衛生知識培訓一次，開展手衛生依從性監測一次。

6、醫院感染管理小組每月檢查一次，對存在問題提出整改意見進行整改。

（九）隔離制度

1、醫療機構的建筑用房區域劃分要符合醫院感染控制要求。

2、醫療機構統一購置合格的醫用防護措施，各科室不得私自購入使用。

3、醫務人員在執行診療操作時要遵循標準預防的原則，并依據診療病種的不同實行額外預防。

4、醫院感染管理小組每月檢查一次，對存在問題提出整改意見進行整改。

（十）重復使用手術器械管理制度

1、重復使用的手術器械必須是區域化消毒供應中心供應的無菌包，不得私自進行消毒滅菌處理。

2、無菌包放置在無菌物品柜或無菌物品箱內保存。

3、無菌包在效期內使用。

4、使用后器械在自來水下沖，沖后無明顯血跡，再用使用后包布簡單保護放入使用后物品箱內，交消毒供應中心回收進行處理。

5、外來手術器械不得直接進入手術室，應送消毒供應中心清洗消毒滅菌后方能使用。

6、植入物需進行生物監測合格后方可使用。

（十一）醫療廢物管理制度

1、醫療機構必須購置專用醫療廢物桶、利器盒。

2、設置醫療廢物暫存處，標識清楚，防盜、防鼠、防蚊。

3、各科室建立醫療廢物分類登記本，暫存處建立醫療廢物收集登記本、與特垃公司交接登記本，各村衛生站醫療廢物交接登記本。

4、醫療廢物分類按《醫療廢物管理條例》規定，分為感染性、損傷性、藥物性、化學性、病理性五類，基層醫療機構藥物性（玻璃瓶、輸液瓶）、化學性、病理性醫療廢物很少有，少量的可以按感染性醫療廢物處理紙盒、未污染的一次性用品包裝袋不屬于醫療廢物，按生活垃圾處理。

5、感染性醫療廢物包括：使用后棉簽、敷料、注射器、輸液器、一次性使用醫療用品等，放入醫療廢物桶內。

6、損傷性醫療廢物包括：注射針、輸液針、縫針、刀片、安瓿等。

7、所有工作人員必須嚴格按要求對醫療廢物進行分類投放。

8、對發生醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故必須上報醫院感染管理小組負責人，并采取緊急處理措施。

9、醫院感染管理小組負責人每周對醫療廢物各個管理環節進行監督、檢查。

10、醫療廢物暫存處每日清潔、消毒地面，并做好消毒記錄。

（十二）醫院污水管理制度

1、污水處理器正常運行，做好運行記錄，每日監測余氯含量，做好記錄。

2、未購置污水處理器的醫療機構各種廢水肺炎及感染性液體等在排放前需進行消毒處理。

3、醫療機構指定的負責人每周進行檢查。

（十三）手術室醫院感染管理制度

1、清潔衛生：每日早晨、每臺手術結束后由護士做手術室清潔衛生，其它區域由衛生員每天做衛生。每周末手術室所有工作人員參與手術間室大衛生。

2、空氣消毒：術前30分鐘開啟空氣消毒機進行空氣消毒，術后關閉空氣消毒機。接臺手術清潔衛生做完后繼續開啟空氣消毒機15分鐘方可進行下臺手術。

3、物體表面消毒：清潔衛生結束后用250～500mg/L含氯消毒劑擦試物表，儀器用75%酒精擦試表面。感染手術在手術結束后用500mg/L含氯消毒劑擦試在地面、物表，儀器用75%酒精擦試表面。

4、使用后物品、醫療廢物處理：每臺手術結束后，做好手術布類、器械、醫療廢物的分類處理工作，使用后器械放入使用后物品收集箱內，布類放入污衣袋內送洗衣房，醫療廢物放入醫療廢物收集箱內送醫療廢物暫存點。

5、醫務人員出入室管理：非手術工作人員嚴禁進入手術室，更鞋處鞋必須入柜，更衣處衣服必須入柜，工作人員嚴禁穿病區工作服進入手術室，手術室工作人員嚴禁將手術衣穿出手術室。

6、衛生員職業防護管理：衛生員進入手術室必須更鞋、戴一次帽子、口罩、穿干凈工作服，工作服每日更換，做清潔衛生、接觸污物必須戴橡膠手套，脫手套后洗手。

7、手術患者管理：患者進入手術室穿干凈病員服，戴帽子。

8、患者皮膚準備：擇期手術患者術前沐浴，需要備皮的患者進入手術室術前由護士備皮。

9、預防患者術中發生低體溫：手術間溫度控制在24℃±2，濕度控制在50～60%，術中監測皮溫，不低于36℃，術中所用靜脈輸液、切口沖洗液、會陰沖洗液均要在恒溫箱內保持恒溫。

10、控制血糖：高血糖患者空腹血糖控制在8mmol/L以下才可做手術，術中由護士監測血糖，手術時間超過2小時的患者要監測血糖。

11、預防使用抗菌藥物：擇期手術患者術前30分鐘～2小時在手術室內預防使用抗菌藥物1次，手術超過2小時追加1次。

12、無菌包二維碼標識卡貼在病歷上。

13、定期對空氣、物體表面、醫務人員手等進行消毒效果監測。

（十四）病房醫院感染管理制度

1、清潔衛生：每日7:00、14:00拖地、打帚廁所，每日8:00、11:00、13:30、16:30、20:00拖過道，隨時保潔，保持病區整潔。

2、物體表面消毒：每日8：30前消毒病房內物體表面，床頭柜一桌一巾消毒，物品放置整齊、規范。

3、病房開窗通風，保證空氣流通。

4、病人床單、被套、枕套每周更換一次，枕芯、棉褥、床墊在病人出院后進行床單元消毒。被血液、體液污染時立即更換。

5、感染病人與非感染病人分開安置，同類感染病人相對集中。

6、換下的布類物品不在病區內清點，立即放入污衣袋內，由洗衣房收回清洗。

7、科室產生的醫療廢物分類放置，按感染性、損傷性分別放入醫療廢物桶內，利器放入利器盒內。醫療廢物交醫療廢物暫存點暫存，科室與暫存點工作人員做好交接登記。

（十五）治療室醫院感染管理制度

1、室內墻面磚上頂，配空氣消毒設施，溫度濕度適宜。配備操作臺、液體及藥品柜、無菌物品柜。

2、治療車上掛快速手消毒液，上層放置清潔物品，側面掛銳器盒，下層配醫療廢物桶、生活垃圾桶。治療車下層桶內產生的醫療廢物和生活垃圾立即清理，不在治療內停留。治療室內不設醫療廢物桶。

3、醫療廢物、生活垃圾在污物處置間進行處理，污物處置間設置感染性醫療廢物桶、利器盒、生活垃圾桶，設置消毒液配制桶、消毒劑、消毒液濃度測拭紙、消毒巾。

4、進入治療室戴帽子、口罩。

5、每日進行空氣消毒，空氣消毒前進行物體表面消毒，并做好消毒記錄。每日上、下午做清潔衛生。

6、使用的碘伏酒精等消毒液，大瓶包裝的需倒入無菌容器中使用，每日更換一次；消毒液需注明打開日期及時間，有效期為30天，容器需注明打開日期及時間，每周更換兩次。小瓶包裝的碘伏酒精使用時需注明開啟時間日期，使用時間7天。

7、病人使用的物品一人一用一消毒或滅菌，無菌物品一人一針一管。

8、一次性物品脫外包裝進入治療室，無菌物品有效期內使用。

9、嚴禁治療室里設小藥房由護士按醫囑配藥，嚴格執行查對制度。

10、嚴禁在治療室內進行門診肌肉注射。

11、定期對空氣、物體表面、醫務人員手等進行消毒效果監測。

（十六）檢驗科醫院感染管理制度

1、檢驗科是醫院病原微生物集中的地方，隔離措施一定到位。

2、設置生活區和工作區，生活區放置飲水機、水杯等生活用品，檢驗材料庫房。工作區設置大、小便、分泌物檢驗區；血液檢驗區。

3、檢驗區設置操作臺，物品存放柜。清潔物品、無菌物品分類放置。

4、醫療廢物桶處于密閉狀態。

5、進入檢驗區穿工作服、戴帽子、口罩，接觸患者前、后洗手或使用快速手消毒液消毒雙手，接觸大、小便、分泌物標本戴手套。接觸標本后、脫手套后洗手。

6、嚴格執行無菌技術操作，微量采血做到一人一針一管一片，靜脈采血一人一針一管一巾一帶。

7、每日下午工作結束清潔、消毒物表、地面，清理醫療廢物和生活垃圾。

8、定期對空氣、物體表面、醫務人員手等進行消毒效果監測。

（十七）口腔科醫院感染管理制度

1、清潔衛生：每日做室內清潔衛生。

2、空氣消毒：每日清潔衛生后通風或配備空氣消毒設施。

3、物體表面消毒：清潔衛生結束后用500mg/L含氯消毒劑擦試地面、物表，儀器用75%酒精擦試表面。

4、配物品放置柜：無菌物品、清潔物品分開放置。

5、使用后物品處理：可重復使用物品、器械放入使用后物品收集箱內，交區域消毒供應中心處理。若未送區域消毒供應中心的口腔診療器械需在獨立的清洗消毒間內進行，清洗消毒滅菌質量符合要求。

6、醫療廢物處理：醫療廢物放入醫療廢物收集箱內交醫療廢物暫存處。

7、工作人員管理：工作人員必須穿工作服、戴帽子、口罩、手套上班。上班前、下班前洗手，接觸每位患者前、后洗手，脫手套后洗手，接觸污物后洗手。

8、嚴格執行無菌技術操作，口腔牙鉆一人一用一消毒滅菌，配足基數，使用后集中消毒滅菌處理。

9、碘伏使用一次性包裝碘復，使用時寫開啟時間和效期，使用時間7天。

10、嚴禁重復使用一次性口腔檢查器械。

11、無菌包二維碼標識卡貼在患者就診登記本上，牙鉆滅菌標識貼在患者就診登記本上。

12、定期對空氣、物體表面、醫務人員手等進行消毒效果監測。

（十八）針灸理療科醫院感染管理制度

1、配治療車，治療車上掛快速手消毒液，上層配無菌盤，側面掛銳器盒，下層配醫療廢物桶、生活垃圾桶。

2、使用的碘伏酒精等消毒液，大瓶包裝的需倒入無菌容器中使用，每日更換一次；消毒液需注明打開日期及時間，有效期為30天，容器需注明打開日期及時間，每周更換兩次。小瓶包裝的碘伏酒精使用時需注明開啟時間日期，使用時間7天。

3、病人使用的物品一人一用一消毒或滅菌，無菌物品一人一針一管。

4、針灸針使用一次性針灸針，使用后放入銳器盒內，嚴禁重復使用。

5、配物品放置柜：無菌物品、清潔物品分開放置。

（十九）計劃生育手術室醫院感染管理制度

1、手術室總面積大于50m，非限制區設病員通道、工作人員通道、術后休息2間、衛生間、污物間；半限制區設辦公室、清潔庫房；限制區設洗手區、手術室、無菌物品存放間。

2、手術室大于20m，地面、墻面、天花板及邊角光滑便于清潔消毒，空氣流2通，光線充足，活動門，有紗窗。

3、清潔衛生：每日早晨、每臺手術結束后做清潔衛生，每周末做大衛生。

4、空氣消毒：術前30分鐘開啟空氣消毒機進行空氣消毒，術后關閉空氣消毒機。接臺手術清潔衛生做完后繼續開啟空氣消毒機15分鐘方可進行下臺手術。

5、物體表面消毒：清潔衛生結束后用250～500mg/L含氯消毒劑擦試物表，儀器用75%酒精擦試表面。

6、使用后物品、醫療廢物處理：每臺手術結束后，做好器械、醫療廢物的分類處理工作，使用后器械放入使用后物品收集箱內，交區域消毒供應中心進行處理。醫療廢物放入醫療廢物收集箱內送醫療廢物暫存點。

7、使用的碘伏酒精等消毒液，大瓶包裝的需倒入無菌容器中使用，每日更換一次；消毒液需注明打開日期及時間，有效期為30天，容器需注明打開日期及時間，每周更換兩次。小瓶包裝的碘伏酒精使用時需注明開啟時間日期，使用時間7天。

8、無菌包二維碼標識卡貼在患者就診登記本上。

（二十）外科處置室醫院感染管理制度

1、設物品放置柜：無菌物品、清潔物品分開放置。

2、配治療車，治療車上掛快速手消毒液，上層放置無菌及清潔物品，下層配醫療廢物桶、生活垃圾桶，側面掛銳器盒。

3、配換藥凳、體位架。

4、使用一次性清創縫合包、換藥包。嚴禁重復使用一次性醫療用品

5、可重復使用的醫療器械用后統一送消毒供應中心進行清洗消毒滅菌，嚴禁自行清洗、消毒滅菌外科器械。

6、使用的碘伏酒精等消毒液，大瓶包裝的需倒入無菌容器中使用，每日更換一次；消毒液需注明打開日期及時間，有效期為30天，容器需注明打開日期及時間，每周更換兩次。小瓶包裝的碘伏酒精使用時需注明開啟時間日期，使用時間7天。

（二十一）門診注射室、預防接種室醫院感染管理制度

1、配置紫外線消毒燈，空調。

2、設物品放置柜：無菌物品、清潔物品分開放置。配治療車，治療車上掛快速手消毒液，上層放置無菌及清潔物品，下層配醫療廢物桶、生活垃圾桶，側面掛銳器盒。

3、每日進行空氣消毒，空氣消毒前進行物體表面消毒，并做好消毒記錄。

4、使用的碘伏酒精等消毒液，大瓶包裝的需倒入無菌容器中使用，每日更換一次；消毒液需注明打開日期及時間，有效期為30天，容器需注明打開日期及時間，每周更換兩次。小瓶包裝的碘伏酒精使用時需注明開啟時間日期，使用時間7天。

5、預防接種、肌肉注射使用無菌物品一人一針一管。

6、一次性物品脫外包裝進入接種室，無菌物品有效期內使用。

（二十二）洗衣房醫院感染管理制度

1、醫院須設置洗衣房，嚴禁保潔人員將醫院布類衣物帶回家中清洗。

2、工作人員必須穿工作服、戴帽子、口罩上班，上班前、下班前洗手，脫手套后、接觸污物后洗手。

3、清洗間工作人員做好職業防護，戴橡膠手套，穿防水衣、防水圍裙、防水鞋。

4、布類物品分類進行清洗，工作人員衣物、病人衣物分別在專用洗衣機內清洗；手術室帶血布類單獨進行清洗。

5、晾曬干后的布類進行分類、折疊、儲存。

6、每日完成洗滌工作后做室內清潔衛生，清潔消毒洗衣機。

（二十三）心電、超聲檢查室醫院感染管理制度

1、清理室內與工作無關的物品，保持室內整齊。

2、每日做室內清潔衛生。

3、接觸患者前、后進行手衛生。

4、電極、超聲探頭每次使用后用75%酒精消毒。

5、超聲探頭一用一消毒或一用一更換隔離膜。每日工作結束后超聲探頭進行擦拭消毒。

6、每日更換檢查床床罩。

醫院感染管理制度 篇二

1、臨床主管醫生要認真學習掌握《醫院感染診斷標準》，并按照《醫院感染診斷標準》進行醫院感染病例初步診斷。

2、明確診斷后，由經治醫生于24小時內填寫醫院感染病例報告卡，報告醫院感染管理科，同時在出院病例首頁院內感染名稱欄內填寫醫院感染疾病名稱。

3、科室經治醫生認真填報醫院感染病例登記表，感染管理科于每月定期到各臨床科室調查和收集院感病倒報告及漏報情況。

4、確診為傳染病的醫院感染病例，除向感染管理科報告外，尚需按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關規定進行報告。

5、對疑似醫院感染的診斷，主管醫生報告科主任，提交該科“醫院感染管理小組”討論，做好記錄，

6、小組討論尚不能認定的，須將該病員的全部資料及討論的結果報醫院感染管理委員會，由委員會組織研究、分析，最后認定或否定。

7、感染管理科必須每月及時對監測資料進行匯總、每季度寫出分析報告，并進行效果評價，提出預防措施。特殊情況及時匯報和反饋。

醫院感染管理制度 篇三

一條為加強醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染，保障醫療安全，提高醫療質量，制定本規范。

二條根據國家和本地區衛生行政部門有關醫院感染管理的法規、標準，擬定全院醫院感染控制規劃、工作計劃，組織制定醫院及各科室醫院感染管理規章制度，經批準后，具體組織實施、監督和評價。

三條負責全院各級各類人員預防、控制醫院感染知識與技能的培訓、考核。

四條負責進行醫院感染發病情況的監測，定期對醫院環境衛生學、消毒、滅菌效果進行監督、監測，及時匯總、分析監測結果，發現問題，制定控制措施，并督導實施。

五條對醫院發生的醫院感染流行、暴發進行調查分析，提出控制措施，并組織實施。

六條參與藥事管理委員會關于抗感染藥物應用的管理，協助擬定合理用藥的規章制度，并參與監督實施。

七條對購入消毒藥械、一次性使用醫療、衛生用品進行審核，對其儲存、使用及用后處理進行監督。

八條開展醫院感染的專題研究和講座。

九條及時向主管領導和醫院感染管理委員會上報醫院感染控制的動態，并向全院通報。

醫院感染管理制度 篇四

1、室內布局合理，清潔區、污染區分區明確，標志清楚。無菌物品與非無菌物品分開存放，物品定位放置。滅菌物品包外標識清楚、準確，按滅菌日期依次放入專柜，過期重新清洗、滅菌。

2、醫護人員進入室內，應衣帽整潔，嚴格執行無菌技術操作規程。

3、一次性使用無菌物品存放時應去除外包裝，分類碼放在防塵良好的柜內，使用前應檢查小包裝有無破損、失效，產品有無不潔等，使用后按規定分類處置，不得重復使用。

4、使用中消毒液保持有效濃度，根據其性能定期監測并有記錄（如過氧乙酸、次氯酸鈉等每日監測，戊二醛每周一次）。定期對消毒滅菌效果進行監測。

5、碘酒、酒精應密閉保存，每周更換2次，更換時容器必須同時滅菌。常用無菌敷料罐應每天更換并滅菌。置于滅菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）應注明開啟時間，一經打開，使用時間最長不得超過24小時，提倡使用小包裝。使用無菌干燥持物鉗及容器每4小時更換。

6、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入無菌液體超過2小時后不得使用，啟封抽吸的瓶裝各種溶媒超過24小時不得使用。提倡使用小包裝。

7、凡侵入性診療用物必須一人一用一滅菌。與病人皮膚粘膜直接接觸物品必須一人一用一消毒，干燥保存。

8、治療車上物品應排放有序，上層為清潔區、下層為污染區、進入病室的治療車、換藥車應配有速干手消毒劑。

9、各種診療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，操作前操作者必須洗手、戴口罩、帽子。特殊感染病人如朊毒體、氣性壞疽、突發原因不明的傳染病病原體污染的器械按照《醫院消毒供應中心操作技術規范》要求，應雙層封閉包裝并標明感染性疾病名稱，由消毒供應中心單獨回收處理。污染敷料置入雙層垃圾袋密封運送。

10、配備流動水洗手設施和速干手消毒劑。醫務人員每治療、處置一個病人，接觸污染物品后，應及時洗手或手消毒。

11、嚴格執行《醫療廢物管理條例》，認真做好醫療廢物的分類、收集、轉運，交接、登記等工作。

12、堅持每日清潔、消毒制度（含空氣、地面、物體表面等），地面濕式清掃，遇污染時及時消毒。

醫院感染管理制度 篇五

一、醫院感染預防與控制基本制度（感控十大核心制度）

1、感控分級管理制度

2、感控監測及報告管理制度

3、感控標準預防措施執行管理制度

4、感控風險評估制度

5、多重耐藥菌感染預防與控制制度

6、侵入性器械/操作相關感染防控制度

7、感控培訓教育制度

8、醫院感染暴發報告及處置制度

9、醫務人員感染性病原體職業暴露預防、處置及上報制度

10、傳染病相關感染預防與控制制度

二、醫院消毒隔離制度

三、醫院感染暴發應急處理預案及流程

1、醫院感染暴發應急處理預案

2、醫院感染暴發應急處理流程

四、醫務人員職業暴露應急處理預案及流程

1、醫務人員職業暴露應急處理預案

2、乙肝職業暴露處理方法與報告流程

3、丙肝職業暴露處理方法與報告流程

4、梅毒職業暴露處理方法與報告流程

5.HIV暴露處理方法與報告流程

五、醫療廢物清運交接登記制度

1、醫療廢物清運交接登記制度

2、醫療廢物暫時存放管理制度

六、傳染病報告制度

1、傳染病報告管理制度

2、傳染病網絡直報管理制度

3、傳染病報告登記制度

4、傳染病報告自檢自查制度

5、艾滋病報告管理制度

6、結核病報告、轉診制度

七、慢性病報告管理制度

醫院感染管理制度 篇六

1從事內鏡診療和內鏡清洗消毒工作的醫務人員，應接受相關醫院感染管理知識培訓。

2、設診療區和清潔消毒區，保持室內清潔。

3、不同部位內鏡的診療應當分室進行。

4、工作人員清洗消毒內鏡時，應當穿戴必要的防護用品。

5、內鏡及附件的清洗、消毒或滅菌程序必須遵照國家20xx版《內鏡清洗消毒技術規范》進行操作。

6、進行內窺鏡診療前需對病人做乙肝表面抗原（HBsAg）過篩檢查，必要時進行抗-HBV、HCV、HIV過篩檢查。對HBsAg陽性者或特殊感染和非特異結腸炎患者等應使用專用內鏡或安排在每日診療工作的最后。

7、每日診療工作結束，用75%乙醇對消毒后的內鏡各管道進行沖洗、干燥，儲存于專用潔凈柜內。對吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進行清潔消毒。

8、每日診療工作前，必須對當日擬使用的消毒類內鏡進行再次消毒。采用2%戊二醛浸泡，消毒時間不少于20分鐘。

9、做好內鏡診療、清洗、消毒登記工作。

10、儲存柜每周清潔消毒一次。

11、每日監測使用消毒液的有效濃度并記錄，低于有效濃度立即更換。每日室內紫外線消毒。

12、每月一次對空氣、物表、工作人員手、戊二醛培養。

醫院感染管理制度 篇七

一、人員管理制度

1.醫務人員須穿清潔的工作服，有明顯污染時應及時更換；

2.醫務人員應嚴格遵守《醫務人員手衛生規范》；

3.診療操作時，應嚴格執行無菌技術操作規程；

4.感染性疾病或不明原因疾病的患兒應單間隔離，無條件時同類疾病可同室隔離，護理人員固定、診療用品專用，醫務人員接觸患兒前應加穿隔離衣，脫掉隔離衣以后方可接觸其它患兒；

5.醫務人員患有腹瀉、呼吸道感染、皮膚有癤腫或破潰時，治愈前不得接觸患兒。

6.母親患有急性感染性疾病時不得接觸或母乳喂養新生兒；

7.限制不必要的探視，確需探視時，探視者不得有急性感染性疾病，接觸新生兒之前醫務人員應指導探視者做好手衛生；

8.科室監控小組成員應密切關注新生兒的疾病狀況，一旦發現特殊感染情況應立即報告醫院感染管理科。

二、環境和物品管理制度

（一）空氣：保持空氣清新與流通，每天上、下午開窗通風各1次，每次30分鐘。通風不良時可安裝空氣凈化消毒器。室內溫度保持在22℃～24℃，濕度保持在55%～65%。

（二）墻面和門窗：應保持清潔、干燥，無污跡、霉斑；有明顯污染時使用清潔劑或消毒劑擦拭。

（三）地面：包括治療室、儲藏室、病房、走廊、衛生間、污物間等，每天1次使用清水或清潔劑濕式擦拭，污染時隨時擦拭。

（四）醫療器械：包括呼吸機、監護儀、輸液泵、微量注射泵、聽診器、血壓計等，尤其是頻繁接觸的物體表面，如儀器按鈕、操作面板，每天1次使用75％酒精擦拭消毒；

（五）診療物品：包括治療臺、治療車、藥品柜、病歷夾、床欄桿、床頭柜、電話、門把手等，每天1次使用500mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。霧化吸入器、呼吸面罩、氧氣管、體溫表應當一人一用一消毒。

（六）床單元：患兒因出院、轉科(院)、死亡等離開以后，應及時對床單元使用500mg/L含氯消毒劑擦拭消毒；

（七）辦公用品，包括電話聽筒和按鍵、電腦鍵盤、鼠標等，每天1次使用75％酒精擦拭消毒；

㈧基本原則：

1.清潔用具，包括拖布、抹布等，必須分區使用、清潔、消毒、晾干、保存，最好以不同顏色區分，清潔區為藍色，污染區為紅色；

2.物體表面清潔時抹布應一桌一抹一更換，禁止一桶水一抹布的清潔方式；拖布一次擦拭面積不得超過20m2，或者一病房一拖布；

3.清潔用具使用后先使用清潔劑清洗干凈，再使用500mg/L含氯消毒劑浸泡消毒10分鐘以上，再使用清浩流動水清洗干凈，晾干備用；

4.當沒有明顯污染時，使用清水或清潔劑濕式擦洗即可；當有血液或體液污染時，應使用1000mg/L含氯消毒劑擦拭消毒；當多重耐藥菌流行或有醫院感染暴發時，使用500mg/L含氯消毒劑擦拭，每天至少2次。

5.消毒時應遵循先清潔后消毒的原則，如血跡、痰跡、嘔吐物、排泄物、分泌物等，應清理污物，再使用1000mg/L的含氯消毒劑覆蓋作用10分鐘以上，再對整個區域進行有序的擦拭消毒；

6.每日清潔消毒應有序進行，從清潔區開始，再到污染區；

7.使用腐蝕性的消毒劑如含氯消毒劑，擦拭作用一定時間后應盡快使用清水擦拭，避免對物品產生腐蝕；

8.清潔消毒人員應做好個人防護，防止病原微生物和消毒劑對健康造成的危害。

9.醫務人員應按醫療廢物分類要求丟棄廢物于盛裝容器內，病室和各工作間廢物每天清理二次，垃圾袋滿3/4時隨時清理。

三、生活起居用品管理制度

（一）奶瓶、奶嘴做到一人一瓶一嘴，使用后清水沖洗干凈，集中送供應室壓力蒸汽滅菌后干燥貯存，24小時更換；

（二）新生兒使用布類，如毛巾、衣物、墊口巾等，一用一換，清洗晾干后送供應室壓力蒸汽滅菌備用；

（三）床上用品，如枕套、床單、被套等，每周更換一次，污染時隨時更換；

（四）新生兒溫箱、藍光箱等，每日或一用一清水擦拭清潔；同一患兒長期連續使用時，應當每周消毒一次，用后終末消毒。按《嬰兒保溫箱清洗消毒標準操作規程》執行。

四、配奶區消毒管理制度

（一）工作人員管理

1.配奶工作人員應當經過消毒技術培訓，患者感染性疾病者在未治愈前不得參與配奶工作。

2.配奶工作人員應有良好的衛生習慣，配奶前應洗手，佩戴口罩、帽子。

（二）配奶用品管理

1.奶粉應保存于清潔干燥處，在有效期內使用。開啟后注明啟用時間，密閉存放；開啟后保存時間根據說明書配制。

2.取用奶粉的勺子應干燥存放，不得存放在奶粉中。

3.配奶必須使用溫開水進行配制。

4.奶具使用后，清水沖洗干凈，集中送消毒供應室壓力蒸汽滅菌后干燥貯存，保存時間不應超過24小時，沒用使用完的應重新清洗消毒；特殊或不明原因感染患兒所用奶具優先選擇一次性物品，非一次性物品必須專人專用專消毒，不得交叉使用。

5.盛放奶具的容器每日必須清洗消毒。

6.開水瓶每周徹底清潔去垢一次。

（三）配奶區環境管理

1.應保持空氣清新、干燥，地面、墻面、天花板等清潔無塵。

2.每次配奶開始前及結束后，應清潔配奶操作臺。

3.清潔拖把、抹布專室專用，配奶臺抹布固定專用，每天更換消毒。

五、新生兒沐浴區消毒管理制度

（一）患者皮膚化膿及其他傳染性疾病的工作人員，不得接觸新生兒；

（二）工作人員應具有良好的手衛生意識，指甲不超過指尖，不得配戴首飾、手表等物品；

（三）每日沐浴前、沐浴后沐浴區應開窗通風，保持室內空氣清新干燥；

（四）沐浴區溫度應保持在26～28℃，水溫在38～40℃。

（五）新生兒淋浴用具每人一套，衣服、被服、浴巾、毛巾使用前應高壓滅菌，并放專用柜內保管。

（六）使用中碘酒、酒精、石臘油等盛裝瓶每周更換消毒。

（七）感染性疾病與非感染性疾病患兒應分時沐浴，應先為早產兒、非感染性疾病患兒沐浴，最后為感染性疾病患兒沐浴。沐浴方法遵照《新生兒沐浴流程》執行。

（八）保持洗嬰臺整潔，洗嬰后立即清理臺面，用500mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。洗嬰池每天用1000mg/L含氯消毒劑徹底刷洗。消毒后不可再在水池內清洗其他用物。

（九）電子稱每天使用后，用500mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。

（十）尿布和衣物用后不要隨意拋在地上，以免污染地面，應分類集中于污衣袋和污物袋內。

六、隔離室消毒管理制度

（一）工作人員進入隔離室，根據隔離要求需要佩戴帽子、口罩、手套、隔離衣。一切診療、護理操作均按隔離要求。

（二）室內一切物品、器具必須專用，單獨消毒滅菌，如奶具、聽診器、體溫表、輸液盤、治療車等。

（三）需送供應室清洗消毒物品，應單獨用一容器盛裝運送，不能于其他物品相混。

（四）用過的被服、衣物和產生廢物均放入黃色隔離袋內，出隔離室再套一黃色袋，用雙層袋包扎，并署名傳染，分別送洗衣房、垃圾站處理。

（五）隔離的新生兒離室后，應對室內所用物品、器械、新生兒床、地面、空氣等進行嚴格終末消毒。

七、感染暴發流行處置及控制措施

（一）科室發現感染流行時應立即報告科主任、護士長和醫院感染管理辦公室。

（二）立即對病人分區隔離，已感染患兒安置隔離室、新收患兒安置在一病區，與已暴露患兒分開安置，診療用品分開配置，一切診療、護理操作均按隔離要求執行，認真落實洗手制度。存在嚴重感染隱患時，應當立即停止接受新患兒，并將在院患兒轉出。

（三）積極配合醫開展流行調查。

（四）采樣后，組織對室內所有的物體表面、地面、床單位、醫療用品進行全面消毒處理。

（五）密切監測發病情況，如有新發病例及時報告。

八、消毒隔離監測

1、病室、配藥室的空氣，醫務人員手，物表每月進行微生物監測一次，

2、使用中碘酒、酒精，消毒的奶瓶、奶嘴每季度進行微生物監測一次。

3、針對監測結果，對存在問題進行分析、整改。

醫院感染管理制度 篇八

醫院內感染管理是醫院管理的重要內容。為使醫院病人、工作人員和社會人群不受環境有害因素的傷害，提高醫療效果，保護人民群眾健康，加強醫院感染管理工作。特作規定如下：

（一）感染管理的組織機構

1、醫院內感染管理委員會：醫院內感染管理委員會是以降低醫院內感染的發生為目標的行政管理和業務監督機構。它的主要任務是實施感染控制和管理計劃。醫院感染管理委員會主任由業務副院長兼任，其他成員為有關學科的科主任組成。

2、醫院內感染管理辦公室：是醫院內感染管理委員會領導下的，直屬醫務部領導的專職機構。

3、臨床科室院內感染管理小組：組長為各科室主任兼任，另外有一名監控醫師和監控護士。

4、醫院內感染管理監控員：一般由個科住院總醫師和護士長擔任，也可指定專人管理。

（二）各級感染管理組織職責

科室院內感染管理監控員職責

①、在醫務部領導下，在醫院感染管理辦公室的指導下，做好本科室院內感染管理制度的落實。

②、負責醫院內感染的日常檢測，結合本科室實際采用有效的消毒滅菌方法并對醫務人員（包括護士、清潔工）進行有關控制醫院內感染的消毒、滅菌、隔離等教育工作、督促檢查本科室工作人員，認真執行消毒、滅菌、無菌操作和隔離技術等規章制度的落實。

③、及時發現患者中發生的醫院感染，協助并督促主管醫師留取標本，使院內感染病例的病原送檢率必須達100%（其他感染的病原送檢率須達60%），填寫病歷首頁并向感染管理辦公室報告，使院內感染漏報率<20%，采取控制措施。

④、醫院感染管理辦公室積極向護理部提出關于消毒滅菌、控制院內感染的合理化建議，并進行有關方面的科研工作，使院內感染率<10%。

（三）醫院感染管理的控制措施

1、消毒滅菌與隔離

①、醫院必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。所有需要消毒和滅菌的物品都必須徹底清洗干凈。污染醫療器材和物品，均應先消毒后清洗，再消毒或滅菌。

②、根據物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌，滅菌首選物理滅菌法，如壓力蒸汽滅菌（如手術器械、各種穿刺針、注射器等）、干熱滅菌（油、粉、膏）；不耐熱、不耐濕物品可選用化學消毒法，如環氧乙烷滅菌（如各種導管、精密儀器、內窺鏡、人造移植物等）、2%的戊二醛浸泡滅菌等；消毒首選煮沸法；不能用物理方法消毒的才用化學方法。

③、化學消毒根據不同情況可分別選擇高效、中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、殺菌譜、使用方法、影響消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并定期監測。用于盛放消毒劑的容器應視不同情況進行清洗、消毒或滅菌。

④、甲醛不能用于空氣的消毒，甲醛熏箱可用于不耐熱、不耐濕物品的消毒，不能用于滅菌，消毒方法不能采用自然揮發熏蒸法。

⑤、連續使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機及其管道、早產兒暖箱的濕化器等器材，必須每周消毒；用畢進行終末消毒，干燥保存；氧氣濕化液應每日更換無菌水。

⑥、手部皮膚的清潔和消毒應達到以下要求：

1>用流動水洗手，開關最好采用腳踏式、肘式或感應式。