醫療機構申請書 篇一

上級領導：

設置單位（人）：________（章）

________年____月____日

填寫說明：1、被申請機關：填寫設置審批機關；

2、設置單位（人）：填寫擬設醫療機構的上級主管單位或出資人；

3、地址：填寫設置單位（人）的法定地址，個人填寫家庭地址；

4、類別：按照《醫療機構管理條例實施細則》第三條填報相應類別；

5、名稱：填寫申請的醫療機構名稱；

6、選址：擬設醫療機構所在地的詳細地址；

7、所有制形式：從下列形式中選擇相應項目填報：（只能填一個）a、全民b、集體c、私人d、中外合資（合作）e、其他；

8、經營性質：填寫政府舉辦非營利性、非政府辦非營利性、營利性；

9、床位（牙椅）：填寫擬建床位數、牙椅數以及觀察床位數；

10、服務對象：（只能填報一個）a、社會b、內部；

11、診療科目：完整填寫申請的一級、二級科目；

12、提交文件目錄：按照省級衛生行政部門規定填寫。

申請：xxx

時間：20xx年xx月xx日

醫療機構申請書 篇二

尊敬的xx鎮政府及民政部門領導：

我xxx，男，漢族，現年xx歲，xx村人，現居住于xxxxx。

我自兩年前患xx病以來，一直四處求醫，靠藥物控制病情，維持生命。20xx年x月份以來，經常身上浮腫，腰酸悲痛，并伴有胸悶，胸脹和肝臟隱隱作痛等癥狀，經醫院檢查為嚴重xx病，肝腫大和肺水腫等綜合病癥，兩年以來，先后到xx市醫院、xx州醫院住院及xx解放軍總醫院治療，現已用去一萬二千八百元之多，病情時好時壞，極不穩定，由于不能支付昂貴的醫藥費，只能出院回家通過農村簡單的中藥治療。為了付清家庭背負債務，特向民政部門申請醫療救助為謝！

此致

敬禮！

申請人：

20xx年xx月xx日

醫療機構申請書 篇三

XX民政部門：

本人XX，是哪里人，由于公公XX患有胃癌于20xx年X月X日病亡，生前由于治療胃癌把家庭全部積累用完，并借了XX元，本人工作工資不高，且債務累累，因此向民政部門申請城鄉困難人員醫療救助，懇請希給予幫助為盼。

此致

敬禮！

申請人：

20xx年xx月xx日

醫療機構申請書 篇四

xx衛生局：

茲證明同志具備完全民事行為能力，符合《醫療機構管理條例》及《醫療機構管理條例實施細則》規定的條件，經正式任命（選舉、選聘）擬在擔任職務，是該醫療機構的法定代表人，按照規定代表醫療機構行使職權。該同志不屬（屬）黨和國家機關、事業單位、社會團體干部或離退休干部兼職。

兼任其他職務情況：

特此證明

人事主管部門（章）____

上級主管部門（章）____

____年____月____日

醫療機構申請書 篇五

xx縣物價局：

xxx診所是經xx縣衛生局許可、由xxx個人承辦的一所個體醫療機構（診所），為了診所的合法經營、管理和發展，本診所特向貴局提出辦理個體醫療機構收費許可證申請。同時承諾：本診所一定合法經營，嚴格執行國家物價政策及xx縣個體醫療機構收費標準，履行各項責任和義務。

此致

敬禮！

申請人：

20xx年xx月xx日

醫療機構申請書 篇六

尊敬的縣衛生局領導：

你們好！

我是貴定縣抱管鄉抱管村大坪司衛生室。新型農村合作醫療是一項“政府得民心，農民得實惠，衛生得發展”的利民政策，為了積極配合新農合工作，切實提高我鄉群眾健康指數，我室特向縣局提出自愿參加新型農村合作醫療定點醫療機構申請。現將基本情況報告如下：

一、抱管鄉抱管村大坪司衛生室位于抱管鄉抱管村大坪司，目前使用面積70平方米，室內寬敞，衛生干凈，基本能滿足服務范圍內群眾日常就醫需求。

二、醫生宋成燕，身份證號5227xxxxxx，中專文化程度，19xx年取得鄉村醫生資格證，至今已從醫19年，行醫經驗較為豐富，患者和廣大農民群眾普遍滿意。

三、在縣、鄉衛生部門引導支持下，我室不斷完善硬件設施，規范軟件管理，合理處方配方，按規合理收費、熱情周到服務。積極參加初保，宣傳預防保健、康復科普知識。

四、我室對新農合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設施，加強軟件管理，提高業務水平，努力創建“常泊洛甲級村衛生室”。決心為提高群眾基本醫療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。敬請上級對我室進行校驗審核，提出意見，促進我室工作改進。

此致

敬禮！

申請人：

20xx年xx月xx日

醫療機構申請書 篇七

阿克蘇市衛生局：

隨著我國衛生事業的快速發和人群生活質量的不斷提高，衛生事業是西部大開發的一項重要組成部分，而個體診所是醫療衛生不可缺少的基層衛生組織，要能對廣大市民的`疾病進行規范化管理、分類、統計、并將傳染性疾病上報防疫部門，并對常見病時宜行防治，使人民的身心健康得到有效的保護，對提高我市基層醫療工作地位起到了良好作用。

因此，我特申請在阿克蘇市教育路36號，設置一個基本功能（包括人力和設備）較為完善規范化的向王芳蓉婦科個體診所，為加快我市的衛生建設貢獻一份力量，特請貴局予以審核、批準為盼！

此致

敬禮！

申請人：

20xx年xx月xx日

醫療機構申請書 篇八

西河口鄉民政辦：

我叫張友樹，今年66歲，系我鄉河口村盧院組村民，老兩口一起生活，現兩人年老體衰，均有病纏身。

我于20xx年患腰椎第三、四節膨大，行走困難，喪失了基本的勞動能力和生活自理能力。幾年來一直四處求醫，靠藥物控制病情。曾幾次到六安進行治療，效果都不理想。家里的錢都花光了。實在沒辦法，只好向親戚朋友求助，在大家的幫助下，住進了合肥安醫第二附屬醫院，由于經濟困難，在醫院做手術將開支儉省到最低，也花去醫療費近2萬元。這對一個年老體弱夫妻來說，這無疑是一個巨大的開支。

懇請民政部門領導，給予貧困醫療救助，對所花去的醫療費給予報銷，為盼。

此致

敬禮！

申請人：

20xx年xx月xx日