免責(zé)承諾書 篇一

本人同意參加“東莞市新莞人培訓(xùn)工程” 電子裝接（工種） 專項 （等級）的培訓(xùn)。已認(rèn)真閱讀并知曉承諾書的以下條款：

一、只享受一次政府補貼培訓(xùn)；

二、不重復(fù)參加同一技能等級培訓(xùn)，如安排培訓(xùn)不報到者，兩年

內(nèi)不得再參加培訓(xùn)。

為配合企業(yè)做好培訓(xùn)工作，切實提高自身技能水平，本人特作出

如下承諾：

一、認(rèn)真選擇適合自己的培訓(xùn)工種。

二、培訓(xùn)期間遵守培訓(xùn)機構(gòu)各項規(guī)章制度，遵守課堂紀(jì)律，并按

下列規(guī)定考勤：

1、因病、事請假應(yīng)向培訓(xùn)機構(gòu)出示請假條，如未請假不到課者

按曠課處理；

2、遲到或早退累計達(dá)4次的，按曠課1天處理；

3、培訓(xùn)期間缺勤達(dá)總課時的1/3以上的，按除名處理，并且兩

年內(nèi)不得參加政府補助培訓(xùn)。

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參訓(xùn)人簽名：

戶外活動免責(zé)承諾書 篇二

一、聲明：

1、該協(xié)議的目的是為了活動發(fā)起人或組織者或領(lǐng)隊（以下協(xié)議中簡稱：發(fā)起者）和同行成員明確知曉戶外活動所存在的風(fēng)險，提高參加人員的抗風(fēng)險和自律能力，免除活動的發(fā)起人和同行成員在活動中出現(xiàn)的相關(guān)賠償及法律連帶等責(zé)任，讓戶外活動更加安全、健康、快樂。

2、活動中，對于違犯國家相關(guān)法規(guī)、惡意侵犯他人或其它涉及犯罪行為的事件，則不在此協(xié)議范圍內(nèi)，必須由個人承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

3、凡報名參加活動的人員，均視為具有完全民事行為能力的人，均視為你已經(jīng)仔細(xì)閱讀和完全理解并同意接受以下《戶外活動免責(zé)協(xié)議書》的全部條款，并要在參加本次活動前（集合時）均應(yīng)該在本協(xié)議上“成員簽名”外簽定網(wǎng)名+真實姓名。

方可參加本次活動。

4、此協(xié)議為相關(guān)責(zé)任的豁免，權(quán)利的放棄，風(fēng)險的承擔(dān)和免賠的協(xié)議。

你如果在此協(xié)議上簽字，你就已經(jīng)完全知曉、理解和同意接受《戶外活動免責(zé)協(xié)議書》全部條款，你就放棄了向活動發(fā)起者和其他參加成員提起訴訟的權(quán)利；

永遠(yuǎn)免除此次活動的發(fā)起者和同行成員的賠償及法律連帶責(zé)任。

一、風(fēng)險的承擔(dān)：

我參加此次活動是在完全自愿的基礎(chǔ)上，依簽署此有關(guān)豁免、權(quán)利放棄和風(fēng)險自擔(dān)的協(xié)議為前提要件的。

我知曉活動的發(fā)起者只是活動的聯(lián)系人，并非職業(yè)的領(lǐng)隊，向?qū)Щ蛴性S可證的急救人員。

我知曉他和同行的成員可能并沒有參加過戶外領(lǐng)隊的課程或急救（包括野外）的培訓(xùn)和經(jīng)驗。

我知曉他們并不能對我安全負(fù)責(zé)。

二、關(guān)于豁免責(zé)任，放棄權(quán)利和賠償?shù)膮f(xié)議內(nèi)容：

1、本次活動非商業(yè)活動，非旅行社組團旅游，也非贏利性質(zhì)自助游活動；

是屬于個人設(shè)計的出行日期及路線，活動性質(zhì)僅限共同愛好者自愿參加、共同參與、風(fēng)險自擔(dān)、責(zé)任自負(fù)；

全程遵循“自助，互助，AA，環(huán)保”的原則；

發(fā)起者和其它參加活動人員一樣，同樣也是自愿參與者，對其他參加者沒有絕對的管理和支配權(quán)力；

對于活動中突發(fā)的一切足以影響到大家切身安全和利益的不可抗因素等重大事項尚需參加者共同商定；

活動中發(fā)起者僅有義務(wù)對全隊活動進行組織協(xié)調(diào)，參加者也有義務(wù)服從活動的整體安排。

2、凡報名參加本次活動的人員均視為你已經(jīng)仔細(xì)閱讀、完全理解責(zé)任豁免、權(quán)利的放棄、風(fēng)險的承擔(dān)和賠償?shù)膮f(xié)議的全部條款內(nèi)容！代他人報名和帶外掛，需告知被代報人和被外掛人《戶外活動免責(zé)協(xié)議書》的全部條款，參加活動的被代報人和被外掛人也視同接受了本協(xié)議全部條款。

同時，我知曉報名前必須事先與自己的家屬溝通，取得家屬的理解和支持，知曉并同意接受本協(xié)議全部條款后，報名后視同其家屬也已知情并同意。

3、戶外運動不同于常規(guī)的旅游活動，采取的線路也不是一般的常規(guī)旅游線路，有時氣象條件也非常規(guī)，而是具有一定的探險性質(zhì)；

該項運動本身最大的特點在于其具有一定的風(fēng)險性；

活動安排的時間是估算時間，實際活動時間可能出現(xiàn)較大的差異；

報名前，我已閱讀活動內(nèi)容和《戶外活動免責(zé)協(xié)議書》的全部條款，并經(jīng)過合理判斷，同意接受本活動計劃和《戶外活動免責(zé)協(xié)議書》全部條款，同意自行承擔(dān)本次活動的所有的風(fēng)險和后果；

包括交通工具及其他第三方設(shè)施帶來的風(fēng)險；

如果由于我的行為和我的參加而導(dǎo)致了第三方的財產(chǎn)損失或個人傷害，我同意免除所有其他人的賠償連帶責(zé)任。

4、參加本次活動，包括徒步、登山、騎馬、徒步、攀巖、攀冰、滑雪、滑冰、涉水、游泳、郊游、途中乘車、住宿（露營）、就餐、球類以及身體活動和裝備的使用等都存在有潛在危險，可能會受到身體損傷、癱瘓、甚至死亡的風(fēng)險，我也知道健身和休閑等活動也存在突發(fā)病、心臟病等和甚至死亡的風(fēng)險；

我自愿參加這些活動和使用活動的裝備，如果因為在參加本活動中受到傷害，我同意自行承擔(dān)和接受任何和所有傷害的風(fēng)險，甚至死亡的風(fēng)險，并且，放棄追究和要求賠償?shù)臋?quán)利，同時我永遠(yuǎn)免除此次活動發(fā)起者和同行成員的賠償及法律連帶責(zé)任。

5、本次活動可能對身體和精神方面都有一定考驗，可能遇到包括在惡劣天氣中進行活動，也可能遠(yuǎn)離救助和醫(yī)療服務(wù)地點，短時間（或24小時）內(nèi)無法得到救援，也有可能遇到包括跌墜、落石、冰崩、雪崩、閃電、過河、失溫、凍傷、咬傷、刺傷、犬咬、野獸等襲擊及各種意外傷害，甚至死亡；

我清楚的知曉活動發(fā)起者無法全面預(yù)見該活動中所有的風(fēng)險和不利，我知道以上所列的風(fēng)險并不完全包含本次活動中的所有可能的風(fēng)險；

當(dāng)我成萬一遇到上述等傷害后，所有救援和醫(yī)療等全部費用我同意全部承擔(dān)，活動的發(fā)起者和其它參加者不承擔(dān)所發(fā)生的一切費用和法律連帶責(zé)任；

同時我永遠(yuǎn)免除此次活動的發(fā)起者和同行成員的賠償和法律責(zé)任，并不僅限于以上所列的風(fēng)險中。

6、如果此活動往返是自駕或包車出行，同樣存在較大危險，我清楚獲知我已經(jīng)被提供了自由選擇的權(quán)利，我同意乘座和自駕；

一旦發(fā)生交通事故和受到傷害，甚至死亡，我同意只在該車已投保的保險范圍額度內(nèi)接受賠償，不再另行向該車主人（或司機）索賠；

如我是車主（或司機）受到傷害，甚至死亡，我也同意只在該車已投保的保險范圍額度內(nèi)接受賠償；

發(fā)起者和其它成員不承擔(dān)任何賠償和法律責(zé)任；

我永遠(yuǎn)免除此次活動發(fā)起者和同行成員的賠償及法律連帶責(zé)任。

7、我清楚知道此次活動發(fā)起者不是保險公司，沒有義務(wù)為我購買意外保險等險種，我知道自己購買保險的意義，以防萬一；

我知道發(fā)起者已在活動內(nèi)容中提醒我本人，在活動開始前自己了解保險類別和購買保險；

對于活動中可能出現(xiàn)的。意外事故，可由投保的保險公司承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

8、在此我謹(jǐn)宣布我自己身體健康，適合參加本次活動，沒有那些會影響我參加本次活動或使用裝備的不適、損傷、病痛、心臟病、突發(fā)病歷或其它疾病；

我理解我能夠通過以下措施來減少我的風(fēng)險：注意環(huán)境，注意我的身體和精神狀況，注意所有與安全相關(guān)的衣物和裝備的適用狀況，只參加哪些自己精神和身體能力之內(nèi)的活動；

我清楚知道，我的安全是我個人的責(zé)任和取決于我的警惕和良好的判斷；

我同意和保證，如果任何時候我認(rèn)為是不安全的，那么我會立刻中斷活動的進行。

如我在活動中發(fā)生各種疾病或傷害，甚至死亡，我同意放棄追究和要求賠償?shù)臋?quán)利，同時我永遠(yuǎn)免除此次活動發(fā)起者和同行成員的賠償及法律連帶責(zé)任。

9、當(dāng)由于出現(xiàn)各種意外事故、突發(fā)氣候變化和急性疾病等不可預(yù)測因素造成身體損害時，發(fā)起者和同行成員有義務(wù)盡力救助，但如果造成了不可逆轉(zhuǎn)的損害，我同意放棄追究和要求賠償?shù)臋?quán)利，同時我永遠(yuǎn)免除此次活動發(fā)起者和同行成員的賠償及法律連帶責(zé)任；

我完全理解，在同伴需要協(xié)助的時候，我將配合協(xié)助發(fā)起者及同行成員盡力協(xié)助我的同伴，但這只是在以下情況：在我的判斷中，這是自己力所能及的范圍內(nèi)，并且不會給自己帶來不合理的危險；

我進一步理解到，我沒有法律上的責(zé)任去協(xié)助別人，同時，發(fā)起者以及我的同伴或者其他成員也沒有任何法律上的責(zé)任來協(xié)助我。

10、我在此特意和有意的聲明：我已經(jīng)年滿18歲！我已閱讀和理解以上聲明和全部條款內(nèi)容；

我理解參加此次戶外活動相關(guān)的風(fēng)險；

我同意承擔(dān)由于選擇和參加此次戶外活動而隨之來的全部責(zé)任；

對于參加本次活動而引發(fā)或與之連帶的任何和所有的法律要求（包括第三方的法律要求）和無論出現(xiàn)任何形式和性質(zhì)的害傷，無論這些法律要求是基于某方的疏忽或其它原因引起的，我永遠(yuǎn)免除此次活動發(fā)起者和同行成員、任何第三方戶外運動網(wǎng)站、組織的賠償及法律責(zé)任。

11、我知曉報名前必須事先與自己的家屬溝通，取得家屬的理解和支持，知道并同意接受本協(xié)議全部條款后，才能報名參加本次活動，報名后視同其家屬也已知情并同意；

我知曉，一旦簽署，此協(xié)議將生效，也知曉本協(xié)議同樣有效于我的繼承人、近親、執(zhí)行人、管理人、個人代表和轉(zhuǎn)讓人。

代為簽名者視為已溝通并被授權(quán)，否則由代簽人承擔(dān)后果。

協(xié)議范圍：凡是報名參加者均視為已經(jīng)閱讀、理解，并完全接受該協(xié)議條款；

該協(xié)議自集合報到簽字后開始生效，至活動結(jié)束時終止。

（簽字前和活動結(jié)束后，已不屬于本次活動范圍內(nèi)）

活動時間計劃： 年 月 日

請了解本次活動是一次遵守兄弟戶外的純AA制自助結(jié)伴戶外活動，并非商業(yè)活動。

聲明：

我了解本次活動具有一定的危險性，在整個活動期間，我將對自己的安全負(fù)責(zé)。

我保證在本次活動中遵守團隊紀(jì)律，服從領(lǐng)隊，遵守有關(guān)環(huán)境保護方面的約定，不做破壞生態(tài)環(huán)境的事。

整個活動期間，我保證攜帶合適的裝備、足夠的食品、飲水，并對自己的一切行為負(fù)責(zé)。

我自愿參加本次活動并同意以上聲明！

ID:

真實姓名:

裝備情況：

身份證號碼:

聯(lián)系電話:

緊急聯(lián)系電話:

同意免責(zé)條款簽字:

活動發(fā)起者（或組織者或領(lǐng)隊）簽名：

______年__月__日

免責(zé)承諾書 篇三

保證學(xué)生安全是學(xué)校、家長、社會的共同責(zé)任，也是學(xué)校工作、家庭生活中、社會關(guān)注的一件大事。鑒于 的孩子 ，即我校 班學(xué)生 的自身原因，不利于在普通初級中學(xué)就讀，出于為了孩子的教育考慮，現(xiàn)由當(dāng)?shù)卮逦瘯I(lǐng)導(dǎo)（或親屬）擔(dān)保，學(xué)生監(jiān)護人同意履行此協(xié)議，經(jīng)學(xué)校研究同意，暫接收為我校學(xué)生，現(xiàn)與監(jiān)護人簽定如下協(xié)議：

1、遵守《中小學(xué)生行為規(guī)范》和學(xué)校、班級的各項管理制度；

2、建議不在學(xué)校住宿，學(xué)生上學(xué)放學(xué)必須由監(jiān)護人接送，如因監(jiān)護人接送未及時或失職所發(fā)生任何問題由監(jiān)護人負(fù)全責(zé)；如在校住宿應(yīng)遵守學(xué)校寢室管理制度；

3、任何情況接到學(xué)校或老師的電話通知，必須迅速來校處理；

4、建議在校期間不參加任何體育運動、勞動等，若因個人意愿所發(fā)生的所有問題由學(xué)生及監(jiān)護人自己負(fù)責(zé)，與學(xué)校及老師無關(guān)；校外發(fā)生任何問題與學(xué)校及老師無關(guān)；

5、家長與學(xué)校要共同教育孩子不與其他學(xué)生發(fā)生糾紛、摩擦，甚至出現(xiàn)打架斗毆現(xiàn)象，如由孩子自己引發(fā)的所有事件或?qū)е聦W(xué)生受到傷害問題，由監(jiān)護人負(fù)全責(zé)；

6、擔(dān)保人要與學(xué)校保持一致，如有任何事情發(fā)生要配合學(xué)校共同處理；

7、本協(xié)議書一式四份，擔(dān)保人、監(jiān)護人、班主任、學(xué)校各持一份。 擔(dān)保人簽字：

監(jiān)護人簽字：

學(xué)生簽字：

班主任簽字：

學(xué) 校：（蓋章）

大冶市第四中學(xué)

年 月 日

免責(zé)承諾書 篇四

xx有限公司：

我們特此無條件且不可撤銷地向成達(dá)保證：我們在執(zhí)行工作過程中，在各方面均已遵守并已促使我們的全部職工、代理人和分包商均遵守中華人民共和國的有關(guān)法律和法規(guī)；及并不存在對任何第三方的、產(chǎn)生于或涉及合同項下的工作產(chǎn)品或工作履行的損失、傷亡或損害責(zé)任。

如果因我們按合同從事的工作所引起的或附帶的任何損失、傷亡或損害而對成達(dá)或成達(dá)的任何股東、管理人員、雇員、代表或顧問提起任何訴訟、行動、法律或行政程序、索償、要求、損害賠償、處罰、罰款、費用或開支（包括但不限于法律費用和開支）我們特此承諾向成達(dá)或成達(dá)的任何股東、管理人員、雇員、代表或顧問提供無條件賠償，并保障其免受損害。

如果任何第三方向成達(dá)提出任何此種索償，我們在收到成達(dá)有關(guān)該等索償?shù)耐ㄖ螅瑢⒘⒓磳υ摰人鲀敵袚?dān)全部抗辯責(zé)任，并應(yīng)完全負(fù)責(zé)支付全部有關(guān)費用、開支、和解款項、裁決款項及其他款項。對于成功向成達(dá)提出的索償或由成達(dá)解決的索償，我們應(yīng)最遲在收到成達(dá)通知后十（10）天內(nèi)，對索償或和解金額承擔(dān)支付責(zé)任，或向成達(dá)補償全部該等付款額，包括與此有關(guān)的費用和開支。

本免責(zé)保證書自我們簽署之日生效，并對于任何在簽署之日起三（3）年內(nèi)收到的索償或通知均為有效。

承諾人：

日期：

免責(zé)承諾書 篇五

為了確保公司生產(chǎn)秩序和本人家屬的生命安全，我愿意根據(jù)公司的規(guī)定照看好家屬，決不出現(xiàn)影響公司正常生產(chǎn)秩序和造成危害家屬生命安全的事情，如有違反，愿承擔(dān)全部責(zé)任，現(xiàn)作如下聲明：

1、家屬任何時間不進入生產(chǎn)車間及辦公區(qū)域。

如發(fā)現(xiàn)在以上場所出現(xiàn)，本人愿意接受公司任何形式的處罰。

2、本人如需帶家屬入住，須事先向公司行政部提出申請，確認(rèn)簽字后方可攜帶家屬入住。

如拒絕簽字或未提出申請，私自攜帶家屬入住者，以及攜帶不符合資格的家屬入住者，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將取消乙方住宿資格。

3、家屬入住宿舍，本人負(fù)有全部的照顧責(zé)任，出現(xiàn)任何意外或事故，均由本人自行承擔(dān)責(zé)任，除因公司承租房屋或購置設(shè)備本身的故障造成本人家屬的傷害，公司可協(xié)助員工對房屋承租方或設(shè)備供應(yīng)商進行索賠外，公司概不負(fù)責(zé)。

a、如家屬有摔傷、壓傷、碰傷、砸傷等人身事故傷害，其一切責(zé)任由本人承擔(dān)；

b、因用電原因發(fā)生安全事故的由本人負(fù)責(zé)；

c、如家屬之間發(fā)生互相打架、糾紛等事件，本人愿意承擔(dān)責(zé)任，與公司無關(guān)；

d、如小孩（家屬）獨自在宿舍及其他場所玩耍發(fā)生事故，本人愿意接受公司處罰；

4、本人應(yīng)主動對親屬進行提醒和教育，使其自覺遵守公司規(guī)章制度。

5、本人家屬入住宿舍后，應(yīng)遵守以下基本住宿規(guī)定：

a、愛護宿舍區(qū)內(nèi)的一切設(shè)施和物品，不得損壞，如有丟失或損壞，應(yīng)照價賠償；

b、自覺維護宿舍區(qū)的整潔、衛(wèi)生，不得往窗外傾倒污水，丟棄雜物；嚴(yán)禁隨地吐痰，小孩不得隨地便溺；

c、在宿舍樓及公共區(qū)域內(nèi)嚴(yán)禁大聲喧鬧，以免影響到員工的正常休息；

d、嚴(yán)禁在宿舍區(qū)內(nèi)燃放煙火炮竹或進行其他違反消防安全的行為。

6、本人應(yīng)主動告知其家屬公司制定的宿舍管理規(guī)定（包含上述第四條基本規(guī)定），并要求本人家屬嚴(yán)格遵守，且本人負(fù)有對其家屬的督導(dǎo)責(zé)任。

7、如本人家屬違反宿舍管理規(guī)定，經(jīng)公司管理人員勸導(dǎo)后仍再犯者，公司將取消本人家屬的住宿資格。

本人應(yīng)在公司通知搬離的當(dāng)日內(nèi)使其家屬無條件配合搬離，否則公司有權(quán)一并取消本人的住宿資格；

8、本人如因生活需要購置用電類或用氣體類家用設(shè)備的，應(yīng)經(jīng)公司行政部審驗登記后使用，否則，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，公司有權(quán)收回，并作出相應(yīng)處罰。

9、如違反以上條款所造成本人家屬（他人或小孩）傷害的，本人愿承擔(dān)一切責(zé)任。

附：家屬登記表

承諾人簽名：

年月日

免責(zé)承諾書 篇六

xx有限公司：

xxx夜跑團成立于 年月，是由一群跑步愛好者構(gòu)成的非盈利性組織，不是商業(yè)活動，也不是旅行社旅游。本人自愿參加，并對自己的安全負(fù)責(zé)，夜跑團任何活動中發(fā)生任何意外及損害，發(fā)起者和同行者在任何情況下均不承擔(dān)任何法律和經(jīng)濟責(zé)任，為此本人自愿聲明如下：

一、我完全了解自己的健康狀況良好，沒有任何身體不適或疾病。因此我鄭重聲明，可以正常參加夜跑團舉辦的所有活動。

二、我充分了解夜跑團活動期間有潛在的危險，以及可能由此而導(dǎo)致的受傷或事故，我會竭盡所能，以對自己安全負(fù)責(zé)任的態(tài)度參加活動。

三、我本人愿意遵守本次活動的所有規(guī)則規(guī)定，自愿承擔(dān)本人在夜跑團活動期間的人身安全責(zé)任，并自行購買人身安全保險。

四、活動中一旦出現(xiàn)事故，參加活動的成員應(yīng)當(dāng)積極主動的組織實施救援工作，但對事故本身不承擔(dān)任何法律責(zé)任和經(jīng)濟責(zé)任，本人知悉，不會追究組織者任何責(zé)任。

五、本人自行注意保管個人隨身物品，比如手機錢包證件等物品，不攜帶貴重及有危險之物品，如有遺失或造成事故，活動組織者不承擔(dān)任何連帶責(zé)任，均有本人自行承擔(dān)。

六、本人戶外聚會而產(chǎn)生的不良糾紛及糾葛組織者不負(fù)任何責(zé)任，本人知悉，并慎重交友，并自愿承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。

七、本協(xié)議書為強制性必簽文本，簽字人必須簽寫本人真實姓名和身份證號碼。簽字者意味著接受并承擔(dān)本協(xié)議的全部義務(wù)，不簽者意味著放棄參加夜跑團活動的權(quán)利。凡參加這次活動前，必須事先與自己的家屬溝通，取得家屬的理解和支持，同時知道并同意該免責(zé)聲明。參加人簽名后，視作其家屬也已知曉并同意。

八、我本人以及我的繼承人、代理人、個人代表或親屬將放棄追究所有導(dǎo)致傷殘、損失或死亡的權(quán)利。

九、我同意接受組織者在夜跑團活動期間提供的現(xiàn)場急救性質(zhì)的醫(yī)務(wù)治療，但在醫(yī)院救治等發(fā)生的相關(guān)費用由本人負(fù)擔(dān)。

十、本承諾書長期有效，參加者參加夜跑團活動的相關(guān)責(zé)任認(rèn)定均按照本承諾執(zhí)行，任何一方均不得提出任何異議。

本人已認(rèn)真閱讀全面理解以上內(nèi)容，且對上述所有內(nèi)容予以確認(rèn)并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，本人簽署此責(zé)任書純屬自愿。

承諾人：

日期：

免責(zé)承諾書 篇七

xx有限公司：

客戶趙琴芬女士等四位游客，參加本社產(chǎn)品：新馬泰三飛9晚10日（SH15079），2月29日出發(fā)。

因為航空公司航班調(diào)整，導(dǎo)致Hx235航班的起飛時間從原本8:20提前至7:55。同樣，出團通知書上的也提前至5:45。由于集合時間較早，趙琴芬女士方面無法接受，于是提出建議：由本社交還護照，客戶四人自行前往機場辦理登機手續(xù)。

本社與供應(yīng)商再三協(xié)商，目前接受此建議，但由于與“出團通知單”上條款完全違背，故在此聲明： 因趙琴芬女士不能按照出團通知書上要求時間抵達(dá)機場與領(lǐng)隊匯合，而改為自行前往，此行為完全屬于個人行為，造成的一切后果與損失，本社概不負(fù)責(zé)。

承諾人：

日期：

免責(zé)承諾書 篇八

中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司 山西 分(支)公司：

我公司（單位）于年 月 日 時 分由于事故，造成意外受傷，損失共計 元。我司為其投保了 險，保險單號碼 ，保險期間 年 月 日至年 月 日。我司承諾領(lǐng)取上述保險賠償金共計人民幣 整（RMB 元），之后貴司不再負(fù)有任何關(guān)于本次事故的其他經(jīng)濟或法律責(zé)任，我司同意放棄其他任何關(guān)于本次事故本合同項下的利益主張。并作出以下承諾保證：

一、 針對本次事故我司今后出現(xiàn)任何問題均與貴司無關(guān)；

二、 我司今后不得再因此事向貴司主張任何權(quán)利，包括不得訴訟，并不得做任何有損或影響貴司形象或利益的行為；

三、 我司保證領(lǐng)取此保險賠償金以后，任何本次事故相關(guān)方不得就此事再向貴司提出索賠，該案任何受益方如就此事與貴司產(chǎn)生任何法律糾紛均由我司承擔(dān)一切法律責(zé)任和后果，均與貴司無關(guān)；

四、 本保證書的簽訂并不直接或間接的表示貴司認(rèn)可對我司此事負(fù)有過錯或法律責(zé)任；

五、 我司如違反本保證書，則貴司有權(quán)要求我司返還全部費用并賠償其他損失；

簽字蓋章：（公章）

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