行政賠償申請書 篇一

申請人……[姓名、性別、年齡、工作單位、住所或常住地（法人和其他組織寫明名稱或字號、地址、法定代表人或主要負責(zé)人姓名、職務(wù)、電話。工商個體戶，寫明其字號、業(yè)主姓名等）。]

法定代理人（或近親屬）……[姓名、性別（與申請人關(guān)系）、年齡、工作單位、住所或常住地。]

委托代理人……（律師只寫姓名、工作單位和職務(wù)。）

被申請機關(guān):xxxxxxxxxxx

申請事項:xxxxxxxx

申請事由:xxxxxxxxxxxxxxx

此致

xxxxxxxxxxxx（賠償義務(wù)機關(guān)名稱）

申請人:xxxxxxxxxx

20xx年xxxx月xxxx日

行政賠償申請書 篇二

目錄

1、行政賠償申請書樣式及填寫范例（適用于自然人）

2、行政賠償申請書樣式及填寫范例（適用于法人及其他組織）

行政賠償申請書

（適用于自然人）

賠償請求人： 性別： 年齡： 工作單位／職業(yè) ： 身份證件名稱： 證件號碼： 住所： 電話： 郵政編碼： 賠償義務(wù)人： 工商行政管理局

法定代表人： 地址： 賠償請求：

事實與理由： 綜上所述，請求 。

申請人：

年 月 日

行政賠償申請書

（適用于自然人）

賠償請求人： 趙某 性別： 男 年齡： 32

工作單位／職業(yè) ： 無業(yè) 身份證件名稱：居民身份證 證件號碼：＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊ 住所： 南平市八一路＊號

電話：＊＊＊＊＊＊＊ 郵政編碼：＊＊＊＊＊＊＊ 賠償義務(wù)人： 某縣工商行政管理局

法定代表人： 某某局長 地址： 某縣某街＊＊號 賠償請求：賠償＊＊店被吊銷營業(yè)執(zhí)照后停業(yè)期間必要的經(jīng)常性

費用開支3500元。

事實與理由：某縣工商行政管理局于＊＊＊＊年＊＊月＊＊日作出的吊銷＊＊店營業(yè)執(zhí)照的＊號行政處罰決定已于＊＊＊＊年＊＊

月＊＊日被南平市中級人民法院撤銷。＊＊店從營業(yè)執(zhí)照被吊銷至恢

復(fù)營業(yè)期間，共發(fā)生店鋪租賃費等經(jīng)常性開支3500元。根據(jù)《工商行政管理機關(guān)行政賠償實施辦法》第八條、第二十二條的規(guī)定，因營

業(yè)執(zhí)照被非法吊銷，商店停業(yè)期間必要的經(jīng)常性費用開支屬于賠償范圍。

以上事實有南平市中級人民法院的判決書、＊＊店停業(yè)期間支出店鋪租賃費發(fā)票等證據(jù)證實。

綜上所述，請求某縣工商行政管理局賠償人民幣3500元。

申請人： 趙某

＊＊＊＊年＊＊月＊＊日

行政賠償申請書

（適用于法人及其他組織）

賠償請求人： 住所： 法定代表人（負責(zé)人）： 身份證件名稱： 證件號碼：

電話： 郵政編碼：

賠償義務(wù)人： 工商行政管理局

法定代表人：

地址：

賠償請求：

事實與理由：

綜上所述，請求 。

申請人：

年 月 日

（單位公章）

行政賠償申請書

（適用于法人及其他組織）

賠償請求人： 某某公司

住所： 某市某路＊號院＊樓＊＊室

法定代表人（負責(zé)人）： 趙某 身份證件名稱：居民身份證 證件號碼：＊＊＊＊＊＊＊＊＊ 電話： ＊＊＊＊＊＊＊＊＊ 郵政編碼：＊＊＊＊＊＊＊＊

賠償義務(wù)人： 某縣工商行政管理局

法定代表人： 某某局長 地址： 南平市某街＊＊號

賠償請求：賠償某某公司被吊銷營業(yè)執(zhí)照后停業(yè)期間必要的經(jīng)常

性費用開支3500元。

事實與理由：某縣工商行政管理局于＊＊＊＊年＊＊月＊＊日作出的吊銷某某公司營業(yè)執(zhí)照的＊號行政處罰決定已于＊＊＊＊年＊

＊月＊＊日被南平市中級人民法院撤銷。某某公司從營業(yè)執(zhí)照被吊銷

至恢復(fù)營業(yè)期間，共發(fā)生水電、物業(yè)管理費等經(jīng)常性開支3500元。根據(jù)《工商行政管理機關(guān)行政賠償實施辦法》第八條、第二十二條的

規(guī)定，因營業(yè)執(zhí)照被非法吊銷，公司停業(yè)期間必要的經(jīng)常性費用開支屬于賠償范圍。

以上事實有南平市中級人民法院判決書、某某公司停業(yè)期間支出的水電、物業(yè)管理費發(fā)票等證據(jù)證實。

綜上所述，請求某縣工商行政管理局賠償人民幣3500元。

申請人： 某某公司

＊＊＊＊年＊＊月＊＊日

（單位公章）

行政賠償申請書 篇三

請求人：吳** 男 35歲***族 現(xiàn)住**開發(fā)區(qū)**國際公館

二單元20xx號 手機號：137******

被請求人：***市海**區(qū)衛(wèi)生局 法定代表人：孫** 職務(wù)：局長 地址：**市海**區(qū)數(shù)碼大廈 請求事項：1、請求被請求人行政賠償請求人16.44萬元。 事實與理由：20xx年8月14日，請求人投資與海拉爾鐵鑫房地產(chǎn)開發(fā)公司簽訂了合同，租用原蒙醫(yī)醫(yī)院門診部的舊址擬建立海拉爾奇峰綜合門診部。然后，一方面裝修房間，一方面將可行性報告以及醫(yī)護人員資格證書等相關(guān)材料上報給了被請求人。其中包括：一、請求人根據(jù)《衛(wèi)生機構(gòu)管理條例》中有關(guān)綜合門診部面積不得低于300平方米的規(guī)定，擬建立的海拉爾奇峰綜合門診部的面積達到了450平方米。二、請求人根據(jù)《衛(wèi)生機構(gòu)管理條例》中有關(guān)綜合門診部的衛(wèi)生人員配置規(guī)定，擬建立的海拉爾奇峰綜合門診部已有副主任醫(yī)師1名、主治醫(yī)師5名、執(zhí)業(yè)藥劑師1名、主管護師及護士5名。 請求人認為：擬建立的海拉爾奇峰綜合門診部完全符合法定條件及執(zhí)業(yè)資質(zhì)并申請衛(wèi)生行政機關(guān)頒發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。 此間，呼倫貝爾市蒙醫(yī)醫(yī)院卻以請求人擬建立的。海拉爾奇峰綜合門診部“欺侮蒙古人”與蒙醫(yī)醫(yī)院“相距太近”為由，向呼倫貝爾市衛(wèi)生局副局長相林扎布“打小報告”。相林扎布副局長遂行政干預(yù)。在未經(jīng)市衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)集體研究并決定特別是未經(jīng)主要領(lǐng)導(dǎo)同意的情

況下，相林扎布超越職權(quán)且違反規(guī)定并以權(quán)代法，擅自打電話告誡海拉爾區(qū)衛(wèi)生局：“不能給海拉爾奇峰綜合門診部發(fā)證！”致使海拉爾區(qū)衛(wèi)生局至今尚未頒發(fā)給請求人《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。

根據(jù)《行政許可法》第37條之規(guī)定：“行政機關(guān)對行政許可申請進行審查后，除當(dāng)場作出行政許可的外，應(yīng)當(dāng)在法定期限內(nèi)按照規(guī)定程序作出行政許可決定?！庇指鶕?jù)《行政許可法》第38條之規(guī)定：“請求人的申請符合法定條件、標(biāo)準(zhǔn)的，行政機關(guān)應(yīng)當(dāng)依法作出準(zhǔn)予行政許可的書面決定?！痹俑鶕?jù)《行政許可法》第42條之規(guī)定：“除當(dāng)場作出行政許可的外，行政機關(guān)應(yīng)當(dāng)自受理行政許可申請之日起二十日內(nèi)（www.baihuawen.cn）作出行政許可決定。二十日內(nèi)不能作出行政許可決定的，經(jīng)本行政機關(guān)負責(zé)人批準(zhǔn)，可以延長十日，并應(yīng)當(dāng)將延長期限的理由告知請求人?！币虼?，被請求人最長30日內(nèi)就應(yīng)該作出行政許可決定。

可是，請求人提出申請已達150日之久，卻因被請求人行政不作為以及超越職權(quán)、濫用職權(quán)、違反法定程序所作出的“答復(fù)”而遭受了財產(chǎn)權(quán)的損害，直接經(jīng)濟損失達16.44萬元（其中租房費用13萬元、招聘醫(yī)護人員工資費用2萬元、供熱等費用1.44萬元）。根據(jù)《國家賠償法》第36條（八）款之規(guī)定：“對財產(chǎn)權(quán)造成其他損害的，按照直接損失給予賠償?！?此致 呼倫貝爾市海拉爾區(qū)衛(wèi)生局

請求人：

20xx年11月 7 日